25. november 2017. Katarína. °C  drop down arrow
Svet financií jasne a pútavo
Quotes by TradingView
 

Menej poisťovacích podvodov aj vďaka novým technológiám

NextFuture NextFuture NextFuture  8.2.2016 8.2.2016  

Allianz – Slovenská poisťovňa patrí už viac ako 12 rokov k priekopníkom boja proti poisťovacím podvodom na slovenskom poistnom trhu. Vďaka zavádzaniu nových nástrojov a pokrokových technológií pri vyšetrovaní podozrivých škôd, poklesol počet nahlásených podozrivých poistných udalostí medziročne o 10 percent.

Menej podozrení, väčšia suma podvodov

„Za rok 2015 sme preverili spolu 2116 podozrivých škodových udalostí v rámci životného aj neživotného poistenia, čo je o desatinu menej oproti predchádzajúcemu roku, kedy sme prešetrovali až 2354 podozrivých prípadov. Podozrenie sa nám potvrdilo až v 93 percentách prípadov, teda v 1921 nahlásených podozrivých škodách“, konštatuje vedúca oddelenia kontroly a špeciálnych činností Allianz - SP Jaroslava Zemanová . Celková výška odhalených podvodov dosiahla vyše 4,3 milióna eur. V porovnaní s rokom 2014, ak odpočítame extrémne vysokú škodu za 2,2 milióna eur, ktorú sa nám vtedy podarilo odhaliť, stúpla medziročne celková výška odhalených podvodov u porovnateľných prípadov o 12 percent.

Najviac prefíkaní sú „autičkári“

Najviac podozrivých prípadov sme zachytili v rámci poistenia vozidiel - v havarijnom i povinnom zmluvnom poistení, ktoré tvoria viac ako polovicu zo všetkých šetrených prípadov a aj najväčšie celkové hodnoty odhalených podvodov. Výrazný úspech sme zaznamenali aj v poistení privátneho majetku, kde sme s pomocou dávnejšie otestovaného hlasového analyzátora prešetrili 630 podozrení na podvod. Špeciálny softvér izraelskej spoločnosti používa Allianz – SP ako jediná poisťovňa na Slovensku. „Táto špičková technológia dokáže rozlíšiť vedomé klamstvo od iného stresu na základe vrstvenej analýzy hlasu. Výrazne nám pomáha pri odhaľovaní podozrivých prípadov, a to najmä pri navýšení vzniknutej škody, čo je najčastejší prípad spôsobu páchania podvodu v privátnom poistení majetku. Minulý rok sme vďaka tejto technológií odhalili pokusy o podvod za viac ako 65-tisíc eur“, upresňuje Jaroslava Zemanová z Allianz - SP.

Fiktívne úrazy

V rámci poistných udalostí zo životného poistenia sme za minulý rok preverili 119 podozrivých prípadov s hodnotou cez 69-tisíc eur. Najviac hlásení tvorili fiktívne drobné úrazy, najmä poškodenia mäkkých tkanív, a to až 105 prípadov. Vyskytli sa aj prípady neoprávneného požadovania odškodnenia za chirurgický úkon, ktorý nebol vykonaný a riešili sme tiež prípad neoprávnene požadovanej úhrady plnenia za práceneschopnosť v prípade choroby, ktorá vznikla pred dátumom vzniku poistenia. „Niektorí klienti sa takýmto konaním dopúšťajú podvodu už pri upisovaní rizika (takzvaný underwriting fraud), čomu sa Allianz - SP snaží účinne brániť prijatými opatreniami už pri vstupe do poistenia. Vo viacerých prípadoch sme po potvrdení podozrenia podali trestné oznámenie, pretože poisťovací podvod, spáchaný aj v štádiu pokusu, je trestným činom. Páchateľovi v prípade preukázania viny hrozí trest odňatia slobody až do 8 rokov“, vysvetľuje Vojtech Kosík, vedúci skupiny špeciálnych činností v Allianz – SP.

Detektívi poisťovne

Pri skúmaní podozrivých prípadov Allianz – SP čoraz viac využíva elektronické informácie dostupné na verejných portáloch, ktoré pomáhajú porovnať skutočný stav poisteného predmetu so stavom deklarovaným zo strany klienta. „Ak máme pochybnosti, nasleduje konkrétne prešetrenie, ktoré robia naši odborníci – bývalí detektívi, ktorí sú školení na prácu súvisiacu so zberom informácií a vyšetrovaním nejasných okolností jednotlivých prípadov. Za každou, hoci aj najlepšou technológiou, či nástrojom, musí byť vždy adekvátne znalý človek, aby dokázal posúdiť výsledky, ktoré technológia odhalí. Naším cieľom je, aby sme odškodnili tých klientov, ktorým skutočne vznikol nárok na plnenie, avšak nezaplatili to, na čo nárok nevzniká. Na výplaty „podvodných“ poistných udalostí by totiž doplatili predovšetkým naši poctiví klienti, pretože poisťovňa by pre vyplácanie neoprávnených plnení následne musela navyšovať poistné,“ dodáva Vojtech Kosík.

Tabuľka 1: Prehľad šetrených poistných udalostí za rok 2015:

Neživotné poistenie:

1.1.2015 - 31.12.2015

Počet šetrených škôd

Počet potvrdených podozrení

% potvrdených podozrení

Šetrená hodnota (EUR)

Odhalený podvod (EUR)

Havarijné poistenie

544

460

85%

2 162 044,75

1 110 690,65

Povinné zmluvné poistenie

570

540

95%

2 330 196,67

1 128 138,99

Poistenie privátneho majetku

630

611

97%

698 401,30

631 602,26

Poistenie podnikateľov

126

116

92%

716 344,16

600 824,01

Poistenie priemyslu

123

122

99%

946 509,02

778 065,91

Cestovné poistenie

2

1

50%

779,82

779,82

Spolu

1 995

1 850

93%

6 854 275,72

4 250 101,64

Životné poistenie:

Úrazové poistenie

105

66

63%

100 240,22

59 766,23

Životné poistenie

14

3

21%

12 683,38

1 402,80

Choroba, ušlý zárobok

2

2

100%

2 540,00

2 540,00

Spolu

121

71

59%

115 463,60

63 709,03

CELKOM

2 116

1 921

91%

6 969 739,32

4 313 810,67

Najviac podozrivých je v Žilinskom a Banskobystrickom kraji

Z regionálneho a geografického hľadiska Allianz – SP prešetrovala najviac podozrivých prípadov v Žilinskom a Banskobystrickom kraji (spolu 764 prípadov), kde celková suma pokusu o podvod dosiahla aj najvyššiu hodnotu, takmer 2 milióny eur (1,83 mil. eur), a to tak za životné ako aj za neživotné poistenie. Na druhom mieste s počtom šetrení aj percentom odhalených podvodov skončil Nitriansky a Trenčiansky kraj, nasledoval Bratislavský a Trnavský kraj a najmenej podozrení sme zaznamenali v Košickom a Prešovskom kraji.

Tabuľka 2: Podozrivé prípady šetrené podľa krajov

Kraj

Počet šetrených škôd

Šetrená hodnota

Odhalený podvod

% odhalených podvodov zo šetrenej hodnoty

Bratislavský a Trnavský

458

1 367 810

767 004

56,08%

Nitriansky a Trenčiansky

524

1 784 430

1 109 826

62,19%

Žilinský a Banskobystrický

764

2 796 644

1 831 434

65,49%

Košický a Prešovský

370

1 020 855

605 547

59,32%

SPOLU

2 116

6 969 739

4 313 811

61,89%

 

Konkrétne prípady poisťovacích podvodov v minulom roku:

  1. Oprava nepoistenej strechy – nech to zaplatí poisťovňa!

Klient nám nahlásil poškodenie strechy svojho domu po búrke. Keďže poškodenie malo vzniknúť krátko po uzatvorení poistenia domu, prípad sme preverili. V hlásení škody klient uviedol, že strecha domu je už po oprave, lebo krátko po jej poškodení mali prísť silné dažde a on sa obával, že by do domu mohlo zatiecť. Obhliadka strechy bola preto vykonaná až po oprave. Pri preverovaní okolností vzniku tejto škody sme však zistili viacero nejasností. Napríklad v čase, keď malo dôjsť k poškodeniu strechy neboli v danej oblasti, podľa údajov Slovenského hydrometeorologického ústavu (SHMÚ), hlásené búrky ani silné dažde. Navyše po preverení satelitných snímok sme zistili, že strecha bola opravená už minimálne rok, čo preukázalo, že poškodenie hlásené klientom nevzniklo v čase trvania poistenia. Poistený si uplatňoval poistné plnenie vo výška približne 5-tisíc eur. Táto suma  samozrejme nebola vyplatená a poisťovňa zvažuje aj podanie trestného oznámenia.

  1. Poškodený nepoškodený poľnohospodársky stroj

Poľnohospodárske družstvo v regióne východného Slovenska nahlásilo, že pri sezónnych prácach na poli došlo k  poškodeniu poľnohospodárskej techniky nárazom do betónovej skruže. Prešetrovaním bolo zistené, že stroj bol podľa predložených dokladov zakúpený ako použitý a nepoškodený v susednom Maďarsku. Mechanizmus vzniku poškodenia naznačoval, že by mohlo ísť o poškodenie, ktoré nie je poistením kryté a ktoré mohlo vzniknúť  ešte pred kúpením stroja u predchádzajúceho vlastníka. Predložené nákupné doklady nebolo možné v zahraničí  jednoznačne preveriť, preto bol vznik poškodení nasimulovaný s pomocou dodatočných meraní na mieste vzniku a  za využitia dostupných satelitných záznamov. Dokumentácia a simulácia bola vykonaná s pomocou technických nástrojov, ktoré majú zamestnanci Allianz - SP k dispozícii. Simulácia ukázala, že poškodenie stroja nemohlo vzniknúť na mieste a ani v tom čase, ako uvádzal poistený. Vyplatením poistného plnenia by došlo k bezdôvodnému obohateniu poisteného klienta vo výške približne 8 600 eur.

  1. Najprv poistka, potom fingovaný úraz

Klient z Trenčianskeho kraja si v Allianz - SP nahlásil úraz ľavého ramena, kde malo dôjsť k vážnemu poškodeniu svalu. Nakoľko však škoda nastala v krátkej dobe po vzniku úrazového poistenia, začali sme ju preverovať. Po došetrení všetkých okolností vzniku škody a následných vyšetreniach a konzultáciách s príslušnými lekármi sme preukázali, že klient si úraz len vymyslel a že takéto poškodenie vzniklo ako dôsledok chorobného stavu, ktorý vznikol ešte pred poistením. Klient by sa fiktívnym úrazom obohatil o viac ako 3 800 eur, no nakoniec sa priznal, že si takto chcel vylepšiť zlú finančnú situáciu. Momentálne čelí policajnému vyšetrovaniu.

  1. Aký otec – taký syn.... aj úraz

V regióne Bratislava boli z úrazového poistenia nahlásené dve škodové udalosti, v ktorých ako poškodení vystupovali otec a jeho maloletý syn.  V oboch  hláseniach bol uvedený rovnaký úrazový mechanizmus a tiež rovnaký čas vzniku poškodení. Rozdielne bolo miesto, kde k úrazom  došlo. Malo ísť o popáleniny 2. stupňa, ktoré mali vzniknúť obliatím horúcou vodou. Po vykonaní osobného preverovania u poškodených bolo zistené, že nikto z poškodených nemá na príslušnej časti tela jazvy po tak závažnej popálenine. Následne sa poškodení vzdali svojho nároku na poistné plnenie, ktoré bolo predbežne vyčíslené na približne 450 eur.

  1. Navýšenie škody na zdraví utrpenej pri havárii vozidiel

Pri zrážke dvoch vozidiel došlo k zraneniu jedného zo spolucestujúcich vo vozidle, ktorého vodič nehodu nezavinil. Bola privolaná polícia a zranený spolujazdec bol odvezený na ošetrenie do zdravotníckeho zariadenia. Po nejakom čase sme cez právneho zástupcu tohto poškodeného spolujazdca dostali uplatnenie nárokov za škodu na zdraví, avšak v ďaleko vyššej miere, než sme očakávali. Dôkladne sme preto preverili mechanizmus vzniku škody na zdraví pri tejto havárii a na základe využitia simulačného softvéru sme zistili, že pri zraneniach, ktoré si poškodený uplatňuje, by sa muselo vozidlo niekoľkokrát prevrátiť, čo sa v skutočnosti nestalo. Na základe následného šetrenia bolo preukázané, že poškodený, právny zástupca a lekár vzájomne spolupracovali v snahe navýšiť odškodné za túto škodu na zdraví na úkor povinného zmluvného poistenia vozidla. Celkové neoprávnene požadované plnenie za škodu na zdraví presahovalo 176-tisíc eur a vo veci koná polícia.

  1. Náhradné vozidlo

V Nitrianskom kraji došlo k dopravnej nehode, kedy poistený z povinného zmluvného poistenia vozidla nedal prednosť inému motorovému vozidlu. Došlo k stretu a k menej závažným poškodeniam na vozidle poškodeného (Audi A8), pričom toto vozidlo zostalo pojazdné. Poškodený využíval vozidlo na podnikateľské účely.  Obhliadkou bol zistený stav vozidla a boli priznané niektoré poškodené diely na výmenu.  Dodanie náhradných dielov do servisu trvalo  cca 10 dní, preto oprava nemohla byť vykonaná ihneď po pristavení vozidla do servisu. Poškodený si uplatnil náhradu škody za zapožičanie náhradného vozidla v celkovej sume cca 4.500 eur. Šetrením bolo zistené, že poškodený nemal zapožičané žiadne náhradné vozidlo, svoje vozidlo riadne používal až do dodania náhradných dielov a vykonania opravy.  Poistné plnenie za tento nárok (požičovné) na základe týchto zistení nebolo vyplatené.  S prihliadnutím na výšku spôsobenej škody a okolnosti  prípadu bol podaný podnet na trestné stíhanie za pokus o poisťovací podvod.

Zdroje : ALLIANZ - SLOVENSKÁ POISŤOVŇA, A.S.

Aktuálne správy

tlacove spravy left arrowtlacove spravy right arrow